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骨今中外:開放性骨折的治療原則及手術處理!
開放骨折
開放性骨折是指暴力作用于人體發生骨折的同時合并周圍軟組織和皮膚或粘膜的嚴重損傷,骨折端與外界環境相通。
近十年來對軟組織損傷的認識,已強調軟組織損傷的重要性,將其看作是“軟組織損傷合并了骨折”。
特點:(1)傷口的污染和感染;(2)高能量致傷多,組織損傷重。對開放性骨折的處理,尤其是保肢治療的難點就在于軟組織的修復與功能重建上;(3)治療要求高。
開放性骨折的治療經歷的四個治療階段
▼
微生物與感染
1、開放性傷口的污染。
2、休克、血管損傷、血管痙攣等造成的組織缺血、壞死。
3、壞死組織為細菌繁殖提供了良好的介質。
4、分泌物培養可明確微生物的種類和性質。
5、早期的傷口系污染造成,入院后多數病人轉變為獲得性院內感染。
6、早期傷口覆蓋可有效控制感染。
7、強調控制院內感染。
Gustilo分型
目前世界上普遍接受的是Gustilo開放性骨折分類方法,還有Hannover骨折評分系統,AO/ASIF分類等,還有OTA分類。
1、Ⅰ型:低能量損傷造成,骨折自內向外穿出皮膚造成,細菌污染少,沒有或少有肌肉損傷。
2、Ⅱ型:外力較大,傷口通常是外向內造成。常發生肌肉組織壞死。
3、Ⅲ型:高能量損傷,傷口自外向內。據統計200余例開放性骨折中Ⅰ型占34%,Ⅱ型27%,Ⅲa型55%, Ⅲb型30%, Ⅲc型15%。
治療原則
總原則:搶救生命、保全肢體、保留功能
1、控制感染
2、固定骨折
3、軟組織覆蓋
主張分期治療:
1、Ⅰ期手術的目的:重復清創、防止感染、骨折固定。
2、Ⅱ期手術的目的:皮膚覆蓋、軟組織修復、骨重建。
傷口初步評估和處理
1、損傷史、損傷機制
2、血管神經損傷
3、皮膚傷口的大小
4、肌肉擠壓或缺失程度
5、骨膜剝離、骨壞死情況
6、骨折類型和骨丟失情況
7、傷口污染程度
8、骨膜間室綜合癥
一期手術
1、目的:保全肢體和生命;傷口清創;判定損傷類類型;固定骨折
2、時間:主張控制在6-8小時之內,超過6-8小時細菌足量生長導致早期感染。
3、損傷帶的評估:與皮膚損傷相對應的損傷范圍。注意皮膚損傷小而深層軟組織損傷非常大的實際情況。如:股骨干開放性骨折
4、清創原則:去除所有異物,所有壞死組織,降低感染。
5、軟組織活性的術中判定:顏色灰暗、失去彈性、殘端無出血、刺激無收縮。
6、大的血管、神經盡可能保留并予以修復
7、徹底沖洗傷口,必要時可以重復清創。
徹底清創或灌洗是首要任務!
一、清創時間:“6-hrule”
1898年由friedrich提出(基于動物實驗)。Robso把這一研究結論用于臨床,形成了開放性骨折清創治療的黃金“6-hrule”觀點,一直延續至今。
以下情況應盡早清創:傷口嚴重污染、筋膜間綜合征、肢體缺血、創傷控制性手術。
1、徹底清創:皮膚處理
切除傷口邊緣1-2mm
2、徹底清創:肌肉處理(壞死肌肉是細菌生長的主要營養來源)
厭氧菌感染
清創原則 “有疑問,清除掉”
擴創,探查深部軟組織
3、徹底清創:骨骼處理
盡量保留骨膜
4、徹底清創:沖洗
沖洗液
動力沖洗
二、抗生素的使用原則
1、在開放性骨折中,抗生素的治療作用是明確的,但對藥物的選擇、給藥途經、持續給藥的時間仍有爭議。
2、清創前后均進行細菌培養。
3、根據藥敏試驗結果及時調整敏感的抗生素。
4、重視局部用藥。
一期關閉創口的條件
1、血供正常
2、所有組織都有活力
3、污染很小
4、縫合沒有張力
5、沒有死腔
6、多發性損傷者沒有全身缺氧
VAC 創面一期覆蓋技術
1、封閉式負壓系統
2、持續引流
3、封閉創面
4、減輕組織腫脹
5、促進幼芽組織增生
6、利于分期覆蓋創面
一期處理 骨折固定
1、根據損傷的范圍、骨折的部位和骨折的類型確定臨時固定還是永久性固定。
2、Gustilo I型骨折經過嚴格的清創術后,可以按閉合性骨折處理,進行接骨板、髓內釘等固定。
3、對于Gustilo II型和IIIA型開放性骨折治療的爭議較大,傷后時間短、污染輕者,徹底清創后一期固定的成功率較高,相反繼發感染的幾率較高,建議臨時外固定。
4、Gustilo IIIB和IIIC型損傷,骨折粉碎程度重,軟組織損傷廣泛,甚至伴隨著血管神經損傷,臨時外固定是可靠的選擇。
一、骨折內固定的選擇
1、接骨板固定:尺橈骨骨折;肱骨骨折,圍關節骨折等適于鋼板固定。鎖定接骨板、圍關節解剖接骨板固定堅強,軟組織損傷小。
2、髓內釘固定:適于下肢干性骨折,如:股骨干、脛骨干骨折。軸心固定,畸形愈合率低,醫源性軟組織損傷小,利于骨愈合。
3、外固定架:臨時固定:骨折制動,防止軟組織進一步損傷,利于控制感染,促進組織修復。
外固定的利與弊:
1、不需解剖分離軟組織
2、調節的靈活性高
3、有一定彈性
4、釘道感染的危險
二、“生物學”接骨術
1、暴露小
2、間接復位
3、恢復長度、軸線和旋轉排列
4、使用橋式鋼板或髓內釘
5、骨折通過骨痂形成而愈合
二期處理 軟組織覆蓋
開放性股骨干骨折
外固定架臨時固定
▼7天后炎癥得到有效控制
髓內固定
截肢要考慮的問題
1、上肢:只要有可能重建,就沒有指征截肢,上肢的任何一項功能,哪怕再差,也總比假肢好,即使做再大的努力,有時也是值得的。
2、下肢:膝關節以下裝配得體的假肢,可以替代下肢的功能;但如果重建的可能還存在,而病人又拒絕截肢,就應當設法挽救。
即使是截肢的病例,只要有可能,也應當充分利用廢棄的肢體,進行復合組織游離移植,盡力保留膝關節的功能。
總 結
1、開放性骨折占肢體骨折的3%,一般為高能量損傷,經常合并多發性損傷。
2、治療目標:恢復肢體的功能;基本原則:防治感染;早期軟組織修復;骨愈合;功能康復。
3、治療需遵循一定的程序。包括:詳細的初步評估;逐步細致的徹底清創;骨折合理的固定;軟組織和骨骼的重建;功能康復鍛煉。
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